Der clevere Brillenbonus, bei dem Du mehr bekommst, als Du zahlst!

Antrag Brillenbonus plus
(Bitte befüllen Sie den Antrag wenn möglich mit einem Smartphone oder Tablet!)

Antragsteller (Wohnhaft in Deutschland)

   

Leistungsempfänger (Wohnhaft in Deutschland)

   

Vorvertragliche Anzeigepflicht

Die nachfolgenden Antragsfragen sind nach bestem Wissen, vollständig und richtig zu beantworten. Geben Sie auch solche Umstände an, denen Sie nur eine geringe Bedeutung beimessen. In den Fragen enthaltene Beispiele stellen keine vollständige Aufzählung dar, sondern sollen die Bandbreite der erfragten Gesundheitsstörungen verdeutlichen. Verletzen Sie Ihre vorvertragliche Anzeigepflicht, sind wir nach § 19 Versicherungsvertragsgesetz (VVG) berechtigt, abhängig von Ihrem Verschulden vom Vertrag zurückzutreten, diesen zu kündigen oder anzupassen. Dies kann zum vollständigen Verlust Ihres Versicherungsschutzes und / oder zu unserer Leistungsfreiheit führen, auch rückwirkend bei einem bereits eingetretenen Versicherungsfall.

Bitte beachten Sie hierzu die Ausführungen über die Folgen einer Verletzung der vorvertraglichen Anzeigepflicht unter dem Punkt „Mitteilung nach § 19 Absatz 5 Versicherungsvertragsgesetz (VVG)“. Unabhängig davon können wir unsere Entscheidung zur Annahme des Vertrages nach § 22 VVG i. V. m. § 123, 124 Bürgerliches Gesetzbuch (BGB) auch anfechten, wenn diese durch unrichtige oder unvollständige Angaben bewusst und gewollt durch Sie beeinflusst worden ist (arglistige Täuschung). Sie haben dann keinen Versicherungsschutz.

   
   

Tarif (alle Tarif-Informationen können Sie hier nachlesen)

Bitte zunächst Geburtsdatum eingeben und angeben ob Sehhilfen (Brillen oder Kontaktlinsen) getragen werden oder erforderlich sind.



Allgemeine Bedingungen (bitte unbedingt ankreuzen, da sonst kein Vertrag möglich)

SEPA- Lastschriftmandat für wiederkehrende SEPA-Basislastschriften (Nur von deutschem Konto möglich)

Ich ermächtige den Leistungsträger von Brillenbonus plus, namentlich die Union Krankenversicherung AG (Gläubiger-ID: DE69UKV00000157419), die Beiträge von meinem Konto mittels SEPA-Lastschrift einzuziehen. Zugleich weise ich meinen im Antrag genannten Zahlungsdienstleister an, die von der Union Krankenversicherung AG auf mein Konto gezogenen SEPALastschriften einzulösen. Zudem werden künftig alle Leistungsansprüche gegenüber der Union Krankenversicherung auf das von mir angegebene Konto überwiesen.

Gläubiger-Identifikationsnummer der Union Krankenversicherung: DE69UKV00000157419. Mandatsreferenznummer / Versicherungsnummer wird separat mitgeteilt.

Vom Antragsteller abweichende Adresse des Kontoinhabers (Wohnhaft in Deutschland)